1- هدف: هدف از تدوین این دستورالعمل، تعیین نحوه صحیح پر کردن پرسشنامه پره ناتولوژی می‌باشد.

2- دامنه کاربرد: این دستورالعمل در بخش پره ناتولوژی کاربرد دارد.

3- مسئولیت اجرا:مسئولیت اجرای این دستورالعمل با كاركنان بخش پره ناتولوژی و مسئول تضمین کیفیت می باشد.

4- تعاریف: ندارد

4- مدارک مرتبط: پرسشنامه سه ماهه اول و دوم غربالگری

5- شرح اقدامات:

1- در هنگام پر کردن پرسشنامه دقت شود تا فرم صحیح به بیمار داده شود (پرسشنامه کواد مارکر برای تست های چهارگانه و پرسشنامه پنتا مارکر برای تست های پنجگانه و پرسشنامه غربالگری سه ماهه اول برای تست های FTS)

2- پرسشنامه به خود بیمار داده شود و با دست خط خود بیمار پر و امضاء شود.

3- نام و نام خانوادگی بیمار خوانا نوشته شده باشد (به هر دلیلی بیمار اگر در هنگام پذیرش از دفترچه بیمه فرد دیگری استفاده کند در این قسمت حتمأ باید نام و نام خانوادگی خود فرد آزمایش دهنده ثبت شود)

4- روز و ماه تولد بیمار حتماً نوشته شود.

5- وزن بیمار با ظاهر بیمار چک شود ، در صورت عدم تطبیق مجددأ از بیمار سئوال شود.

6- تاریخ نمونه گیری به صورت خوانا و دقیق نوشته شود.

7- تاریخ LMP بیمار به صورت دقیق نوشته شود و در صورت مطمئن نبودن بیمار ذکر شود که تاریخ دقیق نمی باشد.

8- نحوه محاسبه سن جنین بر حسب LMP: با توجه به اولین روز از آخرین قاعدگی و تاریخ نمونه گیری تعداد روزهای سپری شده را محاسبه کرده و تقسیم بر 7 می نمائیم. عدد قبل از اعشار نشان دهنده هفته حاملگی و عدد بعد از افشار ضربدر 7/0 می نمائیم که روز حاملگی را نشان می دهد. به طور مثال: اگر LMP بیمار 3/5/88 باشد و تاریخ نمونه گیری 15/8/88 ، مدت سپری شده 104 روز می باشد که تقسیم بر 7 می شود 85/14 که 14 نشان دهنده 14 هفته و 85 ضربدر 7/0 می شود 6 که در نتیجه سن جنین 14 W + 6 D می باشد.

9- نحوه محاسبه جنین بر حسب سونوگرافی : در صورتی که در سونوگرافی سن جنین به صورت A W ± B day ذکر شده باشد تعداد روزها را صفر در نظر بگیرید. (بطور مثال اگر سن جنین 6 W ± 12 D در تاریخ 10/09/88 ذکر شده باشد باید سن جنین را در این تاریخ 6 هفته در نظر گرفت.)

10- در صورتی که سن جنین در سونوگرافی بین دو عدد متوالی ذکر شده باشد (W (A-B باید سن جنین را A W + 3 D در نظر گرفت .(بطور مثال اگر سن جنین 6 – 5 هفته ، در تاریخ 25/09/88 گزارش شده باشد باید در این تاریخ سن جنین را 5 W + 3 D در نظر گرفت).

11- در صورتی که سن جنین در سونوگرافی W A.5 w+B ذکر شده باشد، سن A W + 5 D در نظر گرفته می شود. .(بطور مثال اگر سن جنین 6 – 5.5 هفته ، در تاریخ 25/09/88 گزارش شده باشد باید در این تاریخ سن جنین را 5 W + 5 D در نظر گرفت).

12- در صورتی که سن جنین در گزارش سونو گرافی A.5 ، A و نیم ، و یا 5/A ذکر شده باشد، سن A + 3 D در نظر گرفته می شود .(بطور مثال اگر سن 19.5 هفته ، در تاریخ 25/09/88 گزارش شده باشد باید در این تاریخ سن جنین را 19 W + 3 D در نظر گرفت).

13- تاریخ انجام سونوگرافی و سن جنین به صورت دقیق در محل های مربوطه یادداشت شود. ترجیحاً از ریپورت های سونوگرافی استفاده شود که از حداقل سه مارکر Biometry Fetal (مثل طول فرق سر تا دنبالچه CRL = Crown – Rump Length در سه ماهه اول ، و در سه ماهه دوم مارکرهای BPD = Biparietal Diameter ، محیط سر HC = Head Circumference ، محیط شکم AC = Abdominal Circumference و یا Femur Length FL = ) برای تعیین سن جنین استفاده شده و اعداد مربوط به هر مارکر با دقت یک دهم میلی متر اندازه گیری و متوسط سن جنین گزارش شده باشد .

14- در صورتیکه سن جنین در سونوگرافی با استفاده از چند مارکر گزارش شده است باید میانگین آنها به عنوان سن جنین در نظر گرفته شود.( البته در اکثر موارد این میانگین توسط خود سونوگرافر گزارش می شود ). به عنوان مثال سن جنین براساس BPD 13W +4D، CRL 13W+ 5D ، FL 13W+0D گزارش شده است. در این صورت میانگین 13W +3D ( 0+5+4= 9

3= 9:3 )

15- در صورتی که جنین دو یا 3 قلو باشد در مورد تست کواد یا پنتا میانگین سن جنین ها در نظر گرفته می شود.

16- یکی از راههای سریع محاسبه سن جنین بر حسب عدد CRL و عبارتست از

CRL (in mm) / 7 + 5.5 weeks = weeks of gestation

توجه 1: بطور کلی صحت سونوگرافی در تعیین سن حاملگی با پیشرفت حاملگی کاهش می یابد. صحت سن حاملگی با CRL در سه ماهه اول 3 تا 5 روز است. در حالی که در سه ماهه ی دوم در حدود دو هفته و در سه ماهه سوم در حدود سه هفته می باشد.

توجه2: جنین های با تریزومی 13 و 18 دارای ناهنجاری های شدید می باشند که بیشتر آنها با سونوگرافی قابل تشخیص است ولی در مورد سندرم داون بیشتر جنین ها یا ناهنجاری شدید ندارند یا ناهنجاریهایی مثل تنگی دئودنوم در اواخر بارداری دیده می شود. (کوتاهی طول استخوان فمور و اتساع کلیه نیز در اواخر سه ماهه دوم دیده می شود).

17- در صورتی که بیمار اولین بارداری اش نباشد ، سابقه فشار خون و دفع پروتئین در بارداری (یا بارداری های) قبلی حتماً ذکر شود. البته اگر در بارداری فعلی نیز دو مشکل فوق را دارد مراتب یادداشت شود.

18- در صورت وجود بارداری دوقلویی روی پاسخ بلی را High light نمائید. (در مواردی که در جنین های دوقلو یک قل ا Blighted Ovum – تخم فاسد شده ای است که از یک تخم بارور شده ای مشتق شده ولی رشد آن متوقف شده – گزارش شد، جنین یک قلو در نظر گرفته می شود).

19- در صورت داشتن فرزند مبتلا به سندرم داون حتما مدرکی دال بر اثبات داون بودن بچه فوق رویت و جمله تأیید شد در روبروی سئوال فوق نوشته شود.

20- در پاسخ به سئوال IVF Pregnancy (یعنی آیا بارداری به صورت لقاح مصنوعی IVF انجام شده باشد، اگر ازطریق ZIFT(Zygot Intra Fallopian Transfer = به معنای انتقال تخمک لقاح یافته و بارور شده به لوله های فالوپین می باشد) وMICRO بوده گزینه بلی علامت زده شود، اما در موارد IUI و GIFT (Gamete Intra Fallopian Transfer = به معنای انتقال گامت نر [ یا اسپرم ] و گامت ماده [ یا تخمک ] به داخل لوله فالوپین می باشد ) گزینه خیر علامت زده می شود.

21- اگر درلقاح مصنوعی تخمک اهدایی از فرد دیگر باشد الزاما" سن اهدا کننده تخمک به جای سن خانم باردار در قسمت اول نوشته می شود .

22- در صورتی که فرد باردار حداقل 2 ماه است که دجار دیابت وابسته به انسولین شده، دیابت بلی در نظر گرفته می شود.

23- در قسمت مصرف سیگار اگر از ابتدای بارداری بطور متوسط روزانه 3-2 سیگار کشیده شود گزینه بلی و در غیر این صورت گزینه خیر علامت زده می شود .

24- در مورد مصرف داروهای پروژسترون ویا BHCG آخرین نوبت تزریق قید می شود و اگر تزریق BHCG تا دو هفته قبل از انجام آزمایش باشد گزینه بلی علامت زده شود و در صورت تزریق BHCG در ماه اول و یا دوم گزینه خیر علامت زده می شود.

25- سابقه مصرف سایر داروها به غیر از ویتامین ها و اسید فولیک در گزینه بعد علامت زده تعیین می شود .

26- اگر سابقه ناباروری وجود داشته باشد این گزینه علامت زده می شود. ناباروری به عدم وجود حاملگی طی یکسال گفته می شود به شرط آنکه زوجین طی این مدت از هیچکدام از روشهای جلوگیری استفاده نکرده باشند. مدت زمان ناباروری باید قید شود.

27- در انتهای فرم شماره تلفن و آدرس بیمار چک می شود و فرم توسط خانم باردار امضاء و اطلاعات تائید می شود .

تستهای غربالگری سه ماهه اول : FTS

1- درمورد تستهای غربالگری سه ماهه اول اصطلاحا" FTS مانند کواد و پنتا فرم آبی رنگ تکمیل می شود با این تفاوت که در این آزمایش انجام سونوگرافی (معروف به سونوگرافی NT ) همزمان باید انجام شود.

2- این سونوگرافی در همان روز خونگیری و از ابتدای هفته یازدهم تا انتهای هفته 13 (13w+6D) انجام می شود و در بعضی موارد با صلاحدید و نظر پزشک سونوگرافی NTکه به فاصله یک هفته قبل یا بعد از آزمایش انجام شده است نیز مورد قبول واقع می شود .

3- در سونوگرافی NT اطلاعات سن بارداری N.B ,NT , FL, BPD ,FHR ، ظاهر جمجمه ، ظاهر مغز ، ظاهر نخاع ، وجود معده ، مثانه ، هر دو دست و هر دو پا گزارش می شود . (به پیوست یک نمونه سونوگرافی NT به صورت نمونه آمده است)

4- Nuchal Translucency: فضای شفاف پشت گردن جنین است که در هفته های 11 تا 13 بارداری (CRL بین 84- 45 میلی متر) با سونوگرافی قابل اندازه گیری است. NT شاخصی از میزان مایع جمع شده زیر پوست جنین است. حداکثر ضخامت منطقه شفاف بین پوست و بافت نرم پوشاننده مهره های گردن باید با دقت 1/0 میلی متر بیش از یکبار اندازه گیری شده و بیشترین مقداراندازه گیری شده گزارش شده و در محاسبه ریسک مورد استفاده قرار گیرد . در 95 درصد موارد برای گرفتن NT می توان از روش Transabdominal استفاده کرد و فقط در افرادیکه که چاق هستند باید از روش Transvaginal استفاده نمود. (مزیت پروب های ترانس واژینال نسبت بر پروب های شکمی این است که پروب های ترانس واژینال به علت نزدیکی به نسج موجب اصلاح بهتر تصویر خواهند شد. تصویری که برای اندازه گیری NT مورد استفاده قرار می گیرد باید بزرگنمایی آن به حدی باشد که فقط قسمت بالای سینه (Upper Thorax) و سر در تصویر باشد و گردن در وضعیت خنثی قرار گیرد. اگر سر جنین بیش از حد خم شده باشد (Flexed) می تواند تا 4/0 میلی متر کاهش کاذب ، و اگر بیش از حد باز شده باشد (Hyperextended) می تواند تا 6/0 میلی متر افزایش کاذب در اندازه گیری NTایجاد کند. در 10- 5 درصد موارد بند ناف به دور گردن می پیچد که در این حالت باید NT در قسمت بالا و پایین طناب بند ناف اندازه گیری شده و میانگین این دو عدد گزارش شود.

تیغه بینی (Nasal Bone): یکی از خصوصیات مشترک بیماران مبتلا به سندرم داون آن است که صورت آنان نسبت به اندام پهن تر و بزرگتر بود و بینی کوچکتری نسبت به افراد نرمال دارند. از همین خصوصیت فیزیکی این بیماران در سونوگرافی هفته های 11 تا 13 هفتگی استفاده کرده و مشخص شده که 70- 60 درصد جنین های مبتلا به سندرم داون و 55 درصد جنین های مبتلا به تریزومی 18 تیغه بینی یا مشاهده نمی شود و یا کوتاهتر (Hypoplastic) از جنین های طبیعی می باشد. اضافه کردن این مارکر به سه مارکر دیگر در غربالگری توأم سه ماهه اول نرخ تشخیص را به 95درصد افزایش می دهد. اما از آنجائیکه این مارکر به تنهایی مارکر پرقدرتی برای افتراق جنین های مبتلا به سندرم داون از جنین های نرمال می باشد و اندازه گیری آن بسیار مشکل و وقت گیر می باشد امروزه فقط گزارش شده و نقشی در محاسبه ریسک (Risk Assessment) ندارد.